学生本人基本情况

姓  名

性别

出生年月

民  族

身份证

号  码

政治

面貌

家庭人均年收入

    元

学生证

号  码

家 庭

人口数

学生本人

联系电话

宿舍栋、号： 

移动电话：

家庭通讯信息

详细通

讯地址

     省        县（市）        乡（镇）          村           组

     省        县（市）        街（道）         

家长姓名

邮政编码

联系电话

学 生 陈 述 申 请 理 由

注：可另附详细情况说明。　　　　　　学生签字：　　　　　    　　　　年　月　日

民 主 评 议

推

荐

档

次

A、家庭经济困难      □

推

荐

理

由

评议小组辅导员签字：

       年   月   日

B、家庭经济特殊困难  □

C、家庭经济不困难    □

认 定 决 定

系

部

意

见

经评议小组推荐，系部认真审核后，

.   同意评议小组意见。

.   不同意评议小组意见。

调整为　　　　　　　　　　。

系部书记签字：

　　　　　　　　　年　　月　　日

（加盖系部公章）

学院

学生

资助

管理

中心

意见

经学生所在系部提请，学院学生资助管理中心认真核实。

.  同意系部评议小组意见。

.　不同意系部评议小组意见。

调整为：　　　　　　　　　　。

负责人签字：

　　　　     　　　年　月　日

（加盖部门公章）