家庭贫困证明

           学校：

贵校学生           其家长属于本地居民，其家庭基本情况如下：

一、家庭人口    人，家庭年收入约      元；

二、要收入来源：                                

                                           （填写）；

三、目前家庭主要困难：□收入来源单一   □劳动力较少

                      □医疗支出较大

                      □其它                 （填写）

确属贫困家庭。特此证明。

村委会（街道居委会）              乡、镇、街道

或家庭联系人所在单位              民政部门

签署意见、加盖公章                签署意见、加盖公章

联系电话：                        联系电话：

         年  月  日                      年  月  日